Nous observons aujourd’hui un regain d’intérêt pour les approches psychodynamiques en ergothérapie, particulièrement celle développée par Donald Winnicott dans les années 1960. Ce pédiatre et psychanalyste britannique a révolutionné notre compréhension des relations précoces en établissant des concepts fondamentaux qui trouvent aujourd’hui une application remarquable de manière concrète ergothérapeutique. Ses théorisations offrent un cadre d’analyse particulièrement pertinent pour comprendre les phénomènes à l’œuvre dans les médiations thérapeutiques.
L’approche winnicottienne s’avère d’autant plus précieuse qu’elle permet d’appréhender la dimension relationnelle de l’ergothérapie avec une profondeur clinique remarquable. De manière similaire, nos interventions ne se limitent pas à la rééducation fonctionnelle mais engagent l’être dans sa totalité. Cette perspective nous invite à questionner nos pratiques au-delà de la simple technique pour chercher la qualité de la relation thérapeutique que nous établissons avec nos patients.
Les trois piliers de la relation thérapeutique winnicottienne
Winnicott identifie trois processus évolutifs essentiels dans le développement de l’enfant qui s’intriquent de manière complexe : le holding, le handling et l’object presenting. Ces concepts, initialement conçus pour décrire la relation mère-enfant, trouvent une résonance particulière dans notre pratique ergothérapeutique contemporaine.
Le holding représente la manière dont l’enfant est tenu et maintenu, tant sur le plan physique que psychique. Cette notion de “portage” thérapeutique nous interroge directement sur notre façon d’accompagner nos patients. Comment “portons-nous” la personne en souffrance sans l’envahir ? Cette question devient cruciale lorsque nous travaillons avec des personnes présentant des troubles psychiatriques ou des difficultés psychologiques importantes.
Dans notre pratique, le holding se traduit par notre capacité à offrir un cadre sécurisant qui permet à la personne d’intégrer progressivement son corps dans l’espace et le temps. Cela implique une présence contenante qui protège des expériences angoissantes tout en favorisant l’émergence des potentialités créatives du patient.
Le handling concerne la façon dont l’enfant est manipulé, l’ensemble des contacts et manipulations orientés vers un but précis. En ergothérapie, cette dimension soulève des questions essentielles sur le toucher thérapeutique. Contrairement à la psychanalyse classique qui pose un interdit du toucher, notre pratique nécessite parfois un contact physique, particulièrement dans la rééducation des activités de la vie quotidienne.
| Concept winnicottien | Application en ergothérapie | Objectifs thérapeutiques |
|---|---|---|
| Holding | Cadre sécurisant et contenant | Structuration interne du patient |
| Handling | Contacts thérapeutiques adaptés | Intégration du schéma corporel |
| Object presenting | Présentation des médiations | Créativité et autonomisation |
Cette réflexion sur le handling rejoint le concept de taking care, c’est-à-dire la façon dont nous prenons soin de la personne. Les techniques de désescalade psychologique peuvent s’avérer particulièrement utiles lorsque le contact physique génère de l’anxiété chez certains patients.
L’art de présenter les objets thérapeutiques
L’object presenting constitue peut-être l’aspect le plus spécifique à notre pratique ergothérapeutique. Pour Winnicott, l’objet doit être “créé” par l’enfant pour être véritablement intégré. Cette notion révolutionnaire implique que la mère présente l’objet au moment précis où l’enfant l’imagine, créant ainsi une illusion d’omnipotence nécessaire au développement psychique.
En ergothérapie, cette dimension de l’offre thérapeutique prend une importance particulière du fait de la dimension concrète de nos médiations. Nous proposons des matières, des objets, des activités qui peuvent être ressentis comme infantilisants par certains patients. Cette perception s’avère en réalité précieuse car elle nous permet de travailler autour des dimensions orales et anales du développement psychique.
Notre “offre” thérapeutique ne peut se limiter à un simple don passif de matériaux. Elle nécessite une mise en mots, une capacité à transmettre du sens à travers nos interventions. Cette transmission opère à deux niveaux distincts :
- La transmission d’un savoir-faire technique
- La transmission d’un savoir-être, plus inconsciente mais souvent plus efficace
- L’accompagnement dans la découverte autonome des potentialités créatives
- La structuration progressive de l’expérience vécue
Cette approche nous distingue fondamentalement d’une simple rééducation fonctionnelle pour nous inscrire dans une démarche psychodynamique authentique. Les recherches actuelles montrent que 73% des ergothérapeutes en santé mentale utilisent des approches intégrant des concepts psychodynamiques dans leur pratique quotidienne.
La question du vrai et du faux self en pratique
Winnicott développe également les concepts de vrai self et de faux self qui trouvent une application directe dans notre pratique. Le vrai self correspond au sentiment d’existence individuelle authentique, tandis que le faux self représente une adaptation nécessaire aux exigences de l’environnement extérieur.
Cette distinction nous interroge sur notre positionnement thérapeutique. Favorisons-nous l’émergence du vrai self de nos patients ou les encourageons-nous inconsciemment à développer un faux self adaptatif ? Cette question devient particulièrement cruciale lorsque nous travaillons avec des personnes qui présentent des difficultés d’attachement ou des troubles de la personnalité.
Notre rôle consiste à créer un espace transitionnel où la personne peut expérimenter sans crainte de jugement. Cet espace permet l’émergence progressive du vrai self tout en respectant les défenses nécessaires que représente le faux self. Il ne s’agit pas de “casser” les défenses mais de permettre leur assouplissement graduel.
Dans cette perspective, nous devons distinguer clairement notre fonction thérapeutique de toute fonction parentale. Bien que nous puissions être vécus comme des figures parentales par nos patients, nous ne devons pas céder au fantasme de substitution aux parents défaillants. Cette confusion peut s’avérer particulièrement délicate lorsque nous accompagnons des personnes qui nous amènent à nos propres limites émotionnelles.
Applications pratiques et spécificités relationnelles
La relation ergothérapeutique présente des spécificités uniques qui la distinguent d’autres approches thérapeutiques. Elle est médiatisée, active et nécessite une transmission constante. Cette caractéristique nous place dans une situation particulière où nous devons naviguer entre directivité et non-directivité.
Plus nous avons d’objectifs prédéfinis et d’intentions à la place du patient, plus nous risquons de le manipuler consciemment ou inconsciemment pour qu’il réponde à nos attentes. Cette tendance peut conduire à catégoriser les personnes entre “bons” et “mauvais” patients, faisant disparaître le sujet derrière le rôle du patient.
L’utilisation du jeu thérapeutique, concept central chez Winnicott, mérite une attention particulière. Jouer avec nos patients, particulièrement ceux présentant des troubles dépressifs ou des difficultés liées au vieillissement, permet de proposer des expériences d’identification variées. Cette légèreté apparente du jeu conduit souvent à un travail plus profond qu’il n’y paraît initialement.
Nous devons également questionner notre tendance à interrompre les processus émergents chez nos patients par excès de directivité. L’écoute authentique des besoins exprimés, même de manière non verbale, constitue un préalable essentiel à toute intervention thérapeutique efficace.
Cette approche winnicottienne nous invite finalement à repenser notre pratique en profondeur. Elle nous encourage à développer une sensibilité clinique qui dépasse la simple application de techniques pour s’ancrer dans une compréhension fine des processus psychiques à l’œuvre dans la relation thérapeutique.